愛知県内の犬・猫の問題行動 獣医が治療カウンセリング

犬 問診票(初回のみ)~問題行動状態を把握する為に

犬の問診票(初回のみ)

カウンセリング・診療を円滑に行うための、問診票の記載のご協力をお願い申し上げます。

印刷、ご記入後、郵送をご希望の方はこちらからお願いいたします。

http://vbm.jp/DogQ.pdf

WEBでご記入いただく場合は以下にご記入お願いいたします。

    必須お名前
    必須郵便番号
    郵便番号を入れたら自動的に住所が入力されます
    必須都道府県
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    必須お電話番号
    必須メールアドレス
    必須犬の名前
    犬の品種
    必須性別 オス去勢済オスメス避妊済みメス
    かかりつけの動物病院名
    かかりつけの動物病院 獣医師名
    <1. 問題行動の内容と経過>
    必須1-1.相談したい行動上の主な問題(以下問題行動と呼びます)とは何ですか?
    1-2.主な問題行動はどのくらいの頻度でますか?
    1-3.初めてその問題行動が起こったのはいつですか?
    1-4(1).問題行動が始まってから起こる頻度はどれぐらいですか?
    1-4(2).問題行動が始まってから起こる程度どれぐらいですか?
    1-4(3).問題行動が起こってから内容などに変化はありましたか?
    1-5.問題行動の引き金となるもの,起こる状況を挙げて下さい。
    1-6.最近起こった問題行動を詳しく書いて下さい。
    1-7.その問題行動を矯正するために何をしましたか?



    専門家に相談したにチェックをいれた方()
    1-8.問題行動を矯正する為の1-7で選択した項目の実施期間は?
    1-9.問題行動を矯正する為の1-7で選択した項目は役に立ちましたか?
     
    <2. 家の環境>
    2.1 あなたを含め家族全員の性別,年齢,あなたとの関係(夫・母・子など),仕事や学校などで家を留守にする時間帯(平日の平均)を書いて下さい。
    2.1-1続柄(相談者との)

    性別:

    年齢:

    留守にする時間帯:
    2.1-2続柄(相談者との)

    性別:

    年齢:

    留守にする時間帯:
    2.1-3続柄(相談者との)

    性別:

    年齢:

    留守にする時間帯:
    2.1-4続柄(相談者との)

    性別:

    年齢:

    留守にする時間帯:
    2.1-5続柄(相談者との)

    性別:

    年齢:

    留守にする時間帯:
    2.1-6続柄(相談者との)

    性別:

    年齢:

    留守にする時間帯:
    2.1-7続柄(相談者との)

    性別:

    年齢:

    留守にする時間帯:
    2.2 あなたのイヌと家族の関係について書いて下さい。
     
    2.3 飼っている動物全ての名前,品種,性別,不妊手術の有無,飼い始めた年齢,現在の年齢,飼い始めた順序を教えて下さい。
    2.3-1 ペット-1 名 前

    種 類(品 種)

    性別

    不妊手術

    飼い始めた年齢

    現在の年齢

    飼い始めた順序
    2.3-2 ペット-2 名 前

    種 類(品 種)

    性別

    不妊手術

    飼い始めた年齢

    現在の年齢

    飼い始めた順序
    2.3-3 ペット-3 名 前

    種 類(品 種)

    性別

    不妊手術

    飼い始めた年齢

    現在の年齢

    飼い始めた順序
    2.3-4 ペット-4 名 前

    種 類(品 種)

    性別

    不妊手術

    飼い始めた年齢

    現在の年齢

    飼い始めた順序
    2.3-5 ペット-5 名 前

    種 類(品 種)

    性別

    不妊手術

    飼い始めた年齢

    現在の年齢

    飼い始めた順序
     
    2.4 問題となっているイヌと他の動物との関係を教えて下さい。
    2.5 お住まいの周りの環境はどのような環境ですか?
    2.6 お住まいはどのようなタイプですか?
    2.7 お住まいの部屋数は?
     
    <3. イヌの履歴>
    3.1 どのような目的で犬を飼われましたか?
    3.2 この犬種を選んだ理由は何ですか?
    3.3 これまでにイヌを飼育した経験はありますか?
    『はい』と答えた方は、頭数・犬種・飼育場所(室内/屋外)について教えて下さい。
    3.4 どこでイヌを購入又は、引き受けました?
    3.5 親犬,同腹犬,兄弟・姉妹犬に会ったことはありますか?
    『はい』と答えた方は、どのような性格でしたか?また,何らかの問題行動を持っているという情報はありますか?
    3.6 以前,他の人に飼われていましたか?
    『はい』と答えた方は、
    3.7 去勢もしくは避妊手術を受けましたか?
    『はい』と答えた方は、いつ手術されましたか?
    3.8.手術後,あなたのイヌの行動に変化はありましたか?
     
    <4. 食餌と摂食行動>
    4.1 どんな食餌をあげていますか?
    4.2 どのくらいの頻度で食餌を与えますか?  1日
     またそれは何時頃ですか? 食餌の時間
    4.3 誰が食餌をあげますか?
    4.4 どこであげますか?
    4.5 あなたのイヌの大好きなおやつは何ですか?
     またどの位の量を与えていますか?
    4.6 そのおやつはどのようなときにあげますか?
     
    <5. 生活習慣>
    5.1 あなたのイヌの典型的な一日の生活パターンを詳しく書いて下さい。

    (起床~就寝について,散歩や留守番などの情報も含めて,時刻とともに書いて下さい)
    5.2 あなたのイヌにはハウスがありますか?
      『はい』と答えた方は、どのようなハウスですか?


      大きさは?
    5.3 あなたのイヌは夜どこで寝ますか?
    5.4 一日のうち留守番する時間はありますか? 1日 約時間
    5.5 あなたのイヌが家で留守番をする場合はどこにいますか?
    5.6 あなたの家族とイヌが2メートル以内の距離にいる時間はどのくらいありますか? 1日 約時間
    5.7 あなたはイヌに毎日どのような運動をさせていますか?該当する項目にチェックを入れて長さ(時間)も書いて下さい。
    a)リードつきで散歩する 時間

    b)リードなしで飼い主とともに散歩する 時間

    c)飼い主とは関係なく自由に歩きまわらせる 時間

    d)庭に放す 時間

    e)屋外でおもちゃなどを使って遊ばせる 時間

    f)家の中でおもちゃなどを使って遊ばせる 時間

    g)その他
    5.8 イヌが屋外で過ごす時間は?
    5.9 イヌとどのように遊びますか?
    5.10 どんなおもちゃを持っていますか?
    5.11 他のイヌと遊ぶことはありますか?

     『はい』と答えた方は 1日約
    5.12 あなたのイヌは家の中で排泄しますか?



     家の中での排泄を『はい』と答えた方





      トイレ以外の場所ですか?

      トイレ以外の場所を『はい』と答えた方は、頻度は
     
    <6. トレーニング>
    6.1 あなたのイヌは,どのようなトレーニングを受けていますか?
    6.2 いくつの時にトレーニングを開始しましたか? 犬が才から
    6.3 家でトレーニングした場合,家族の中で主に誰が行いましたか?
    6.4 訓練所の場合,どのような方法によるトレーニングでしたか?
    6.5 訓練所の場合,どれだけの期間,通い(あるいは預け)ましたか?
     
    6.6 あなたのイヌはどのぐらいの割合で号令に従いますか?



      家族,項目について100%(常に),75%(たいてい),50%(時々),25%(まれに),0%(全く従わない),教えていないの中から選んで書き込んで下さい。
    1) 号令する人-1
    a) お座り
    b) 伏せ!
    c) 待て!(30秒以上)
    d) 来い!
    e) 横につけ!(引っ張らないで)
    2) 号令する人-2
    a) お座り
    b) 伏せ!
    c) 待て!(30秒以上)
    d) 来い!
    e) 横につけ!(引っ張らないで)
    3) 号令する人-3
    a) お座り
    b) 伏せ!
    c) 待て!(30秒以上)
    d) 来い!
    e) 横につけ!(引っ張らないで)
    4) 号令する人-4
    a) お座り
    b) 伏せ!
    c) 待て!(30秒以上)
    d) 来い!
    e) 横につけ!(引っ張らないで)
    5) 号令する人-5
    a) お座り
    b) 伏せ!
    c) 待て!(30秒以上)
    d) 来い!
    e) 横につけ!(引っ張らないで)
    6) 号令する人-6
    a) お座り
    b) 伏せ!
    c) 待て!(30秒以上)
    d) 来い!
    e) 横につけ!(引っ張らないで)
     
    6.7 あなたのイヌが号令に従わない状況はどんな時ですか?
    6.8 あなたのイヌはあなたに対して吠えますか?

     『はい』と答えた方,それはどのようなときですか?
    6.9 あなたのイヌがイタズラをした場合はどのように叱っていますか?
     
    <7. 病歴>
    7.1 現在この問題や他の病気で治療を受けていますか?

      投薬を受けている場合,薬の名前を書いて下さい。
    7.2 過去に治療を受けたことがありますか?

      はいと答えた方,どのような治療ですか?
     
     
    <攻撃行動スクリーニング表>
    攻撃行動が問題ではない人も記入して下さい。記入する際には次の記号を使って下さい。

    ◎:常にやる 〇:時々やる △:稀にやる
    s1) イヌを撫でる 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s2) イヌを抱きかかえる 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s3) イヌをソファやベッドから降ろそうとする 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s4) ソファやベッドに乗っているイヌの横を通る 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s5) 寝ているイヌに近づく 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s6) 寝ているイヌに触る 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s7) イヌのケージのそばを歩く 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s8) イヌが食べているときに近づく 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s9) イヌが食べているときに触る 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s10) イヌが食べているときにその食餌に触る 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s11) イヌが食べているときに食餌を継ぎ足す 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s12) イヌの食餌を取りあげる 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s13) イヌの水入れを取りあげる 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s14) 空の食器を取りあげる 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s15) イヌが好物やおもちゃを持っている時に近づく 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s16) イヌの特別な好物を取りあげる 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s17) イヌが盗んだもの(食べ物・靴下など)を取りあげる 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s18) イヌのおもちゃを取りあげる 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s19) イヌに号令をかける 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s20) イヌを口頭で叱る 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s21) イヌを叩くまねをする 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s22) イヌを叩いて叱る 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s23) イヌの口(マズル)をつかむ 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s24) イヌの首輪や首筋を捕まえる 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s25) リードや首輪による懲戒に対して 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s26) イヌを10秒程度じっと見つめる 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s27) イヌのいる部屋に入る 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s28) イヌを部屋に置き去りにする 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s29) リードをつけたり外したりする 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s30) 首輪をつけたり外したりする 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s31) イヌの足拭きをする 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s32) イヌを洗う 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s33) イヌをタオルで拭く 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s34) イヌにブラシをかける 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s35) イヌの顔や口の周りを触る 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s36) イヌの爪を切る 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s37) イヌに目薬,耳薬,内服薬を与える 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s38) トリマーに対して 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s39) 動物病院で 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s40) 見知らぬ大人が家か庭に入ってくる時 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s41) 見知らぬ子供が家か庭に入ってくる時 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s42) 知っている大人が家か庭に入ってくる時 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s43) 知っている子供が家か庭に入ってくる時 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s44) 家の外にいる通行人に対して 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s45) 料金所などで車外の人間に対して 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s46) 散歩中に近づいてくる見知らぬ大人に対して 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s47) 散歩中に近づいてくる見知らぬ子供に対して 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s48) 散歩中,他のイヌに対して 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
    s49) 散歩中,猫や小動物に対して 噛む真似
    歯を剥出す
    うなる
    攻撃的反応はない
    試した事がない



        上記で選択した行動を
    ◎常にやる〇時々やる△稀にやる
     
    <8. 治療について>
    8.1 あなたは,イヌの行動治療を受けるにあたって,どのような思いで、弊クリニックにご相談されたのでしょうか?


    次の5つの中から選んで下さい。(どこまで治療したいか、等をお聞きしたいと思っています)
    問題行動はそれ程深刻ではありませんが,興味があるため来院しました。
    問題行動はそれ程深刻ではありませんが,できればやめさせたいと思っています。
    問題行動が深刻なので是非やめさせたいが,もしやめさせられなくても構いません。
    問題行動はかなり深刻なので是非やめさせたいが,もしやめさせられなくても飼い続けます。
    問題行動はかなり深刻なので是非やめさせたい。もしやめさせられない場合は,このイヌを飼うことを諦めるか,他の方法がないか選択します
    8.2 あなたはこの問題行動を治療するために,一日平均どのくらいの時間を割くことができますか? 1日約 時間
    8.3 あなたは薬を併用することを望みますか?
     
    <9. 攻撃行動>

    9については,攻撃行動が問題となっている方のみ,お答え下さい。
    9.1 攻撃行動の対象は?当てはまるもの全てを○で囲んで下さい。
    9.2 あなたはイヌが攻撃的になりそうな時を予期できますか?
    9.3 あなたのイヌの攻撃行動の特徴について教えて下さい。 1)唐突に攻撃行動が起こるので二重犬格だと感じる



    2)挑発されることもないのに攻撃行動が起こる



    3)攻撃行動が起こった後に突然従順になる



    4)攻撃行動をとった後にすまなそうにしている



    5)攻撃行動をとった後に混乱しているようである



    6)攻撃行動は“どんよりした”もしくは“ぼんやりとした”表情を伴って起こる



    7)何が攻撃行動を引き起こすか常にわかっている



    8)攻撃行動は最近始まったので特徴はよくわからない

    9.4 あなたのイヌは,血が出るほど噛みついたことがありますか?
    9.5 初めて出血するような攻撃をしたのはいつ頃でしたか? ヶ月齢
    9.6 血が出るほど噛みついたのは何回ですか?
    9.7 血が出なくても噛みついたことがある場合,それは全部で何回ですか?
    9.8 攻撃行動(うなる,噛む真似をする,実際に噛むなど)は全部で何回ありましたか? 回  
    9.9 あなたのイヌはどの場所を噛みましたか?
    9.10 典型的な攻撃行動について書いて下さい。
    9.11 もしあなたのイヌが前述の状況下に10回おかれたならば,攻撃行動は何回くらい起こるでしょうか? 回  
    9.12 あなたのイヌが初めて人間に対して『うなった』のはいくつの時ですか? ヶ月齢



    どのような状況でしたか?

    9.13あなたのイヌが初めて人間に対して『噛む真似』をしたり『噛みついた』のはいくつの時ですか? ヶ月齢



    どのような状況でしたか?